Mutuelle responsable : définition

Une complémentaire santé responsable a pour vocation, comme son nom l’indique, de responsabiliser son assuré sur ses dépenses de santé. Actuellement 90% des contrats de complémentaire santé sont responsables .

C’est le Gouvernement français qui a mis en place le cahier des charges qui définit les complémentaires responsables. Cette notion de contrat responsable provient de la loi du 13 aout 2004 qui concerne l’Assurance Maladie. Elle plafonne certaines dépenses comme celles liées aux dépassements d’honoraires de certains spécialistes. Elle rend également obligatoires certains remboursements comme le forfait hospitalier journalier.

Le gouvernement a souhaité, grâce à cette loi, réduire le déficit de la Sécurité sociale. Cette dernière a également permis de mettre en place, en 2005, le parcours de soins coordonnés. Il a été créé afin de réduire le nombre de consultations « spontanées » de médecins spécialistes, effectuées par les patients. L’assuré doit donc obligatoirement passer par son médecin traitant pour pouvoir consulter un médecin spécialiste. Les patients peuvent néanmoins consulter certains médecins spécialistes comme les gynécologues ou les pédiatres sans passer par leur généraliste.

Cette loi a impacté tant les contrats individuels que les contrats collectifs.
Les complémentaires qui proposent des contrats responsables bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux. Pour les contrats collectifs, l’entreprise peut déduire sa participation à l’assurance de ses salariés de l’impôt sur les sociétés.

Le fait de proposer un contrat responsable n’est absolument pas obligatoire pour une mutuelle, mais en décidant de ne pas le faire elle renonce donc à ces avantages.

Dans la mise en place d’un contrat responsable, les garanties comptables sont amenées à être limitées sur certains postes. L’objectif étant pour les pouvoirs publics de controler l’évolution des dépenses de santé.

Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins et spécialistes sont clairement visés avec en particulier une limitation des remboursements pour les praticiens non-adhérants à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Jusqu’à la mise en place des contrats responsables, les mutuelles entreprsies n’avaient pas de limitation en matière de limitation. 

Les conditions qui règlementent le contrat responsable sont définies dans les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale.
Il a évolué, en 2014, avec la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFSS). Un décret d’application publié le 18 novembre 2014 a instauré des plafonds en ce qui concernent les dépassements d’honoraires.
Les compagnies d’assurance doivent obligatoirement appliquer ces nouvelles dispositions pour pouvoirs continuer de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux.

Depuis le 01/01/2018, tous les contrats d’assurance mutuelle entreprises sont désormais obligatoirement responsables pour bénficier des avantages fiscaux du dispositif.

Le non-respect des obligations réglementaires du contrat responsable ont deux conséquences principales pour l’entreprise :

• Une majoration forte des taxes appliquées au contrat
• Une absence de déductibilité fiscale de la participation de l’entreprise au dispostif de frais de santé de l’entreprise.

Afin de renforcer les garanties des assurés, il est possible de mettre en place un contrat dit « socle » pour la mutuelle des salariés de l’entreprise et en complément une surcomplétaire non-responsable (à adhésion obligatoire ou facultative) peut être mise en place.

A noter, le contrat responsable s’applique à toutes les CCN (conventions collectives nationales) et également aux entreprises étrangères ayant des salariés en France ou encore aux agences de travail temporaire sous idcc 2378.