OPTAM : Qu’est ce que c’est ?

Mutuelle Entreprise

OPTAM : Définition

En matière d’assurance mutuelle entreprise, la notion d’Optam est une notion très importante depuis la mise en place des contrats responsables. OPTAM est l’acronyme pour  “Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée”. L’ OPTAM est venue en lieu place remplacer le Contrat d’accès aux soins (CAS) depuis le 1er janvier 2017.

L’OPTAM est un engagement contractuel signé entre un praticien (ou un ensemble de praticiens) et l’Assurance maladie afin d’exercer l’activité de médecin conventionné (ou ayant cette possibilité) en secteur 2. Il s’agit d’un engagement bilatéral entre praticien et assurance maladie. Son objectif est de limiter la dérive tarifaire en matière de consommation de soins.

Cet accord bipartite a pour effet de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en France.

Il a un double effet :

  • Il limite l’évolution des coûts de la consommation de soins médicaux
  • Il permet un meilleur remboursement des assurés en cas d’honoraires libres si le praticien est signataire de l’accord OPTAM.

En matière de remboursement par les mutuelles, dans le cas où le professionnel de santé ne fait pas parti de l’accord OPTAM, la base de remboursement se fera au maximum sur base d’un tarif de convention de type secteur 1.

Cela a ainsi un effet de contrainte tarifaire. 

Quel est l'objectif de l'OPTAM ?

La convention OPTAM a pour objectif de limiter le reste à charge pour les patients et de favoriser l’accès aux soins. L’OPTAM permet un meilleur remboursement des patients par l’Assurance maladie obligatoire et leur assurance mutuelle entreprise dite “responsable”.

Le médecin signataire de l’OPTAM s’engage à ne pas dépasser un niveau moyen de dépassement d’honoraires. Il s’engage également à respecter un taux moyen d’activité facturée sans dépassement. Ces 2 éléments sont vérifiés par l’Assurance Maladie. 

Et qu'est ce que l'OPTAM-CO ?

L’OPTAM-CO  est la convention équivalente à l’OPTAM appliquée aux médecins spécialistes en chirurgie et obstétrique. Ces derniers doivent réaliser au minimum 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique pour pouvoir participer à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO).

Quels sont les engagements des signataires de l'OPTAM ?

Dans l’OPTAM, les médecins signataires de la convention s’engagent à limiter au maximum à 100% le dépassement de leurs honoraires par rapport à la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale.

Sur un plan technique, le tarif fixé par L’OPTAM pour le praticien est basé sur l’activité moyenne de 2013, 2014 et 2015, quelle que soit la date d’adhésion à l’OPTAM.

Le ppraticien s’engage en cas d’adhésion à ne pas dépasser la moyenne de ses dépassements (recalculés) de ces 3 années.

Il n’a pas la possibilité de dépasser de plus de 100% ces tarifs. Le médecin s’engage  aussi à réaliser au moins autant d’actes sur cette base de tarif que sur ces 3 années. 

Ces statistiques incluent également les actes d’urgence, CMU et ACS.

Comment fonctionnent les remboursements de soins sous l'OPTAM ?

En présence d’un acte de soin délivré par un médecin adhérent à l’OPTAM, la note de soin sera remboursée par l’assurance maladie sur la base de la Base de remboursement fixée par l’assurance maladie. 

Le dépassement d’honoraire du médecin signataire de l’OPTAM sera totalement pris en charge par la complémentaire santé. Pour les non-signataires, en vertue du contrat d’assurance responsable, la pris en charge par la complémentaire Santé sera plafonnée à 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

Comment savoir si mon médecin est adhérent à l'OPTAM ?

Pour savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM il existe deux possibilités :

  • Vous connecter sur le site internet AMELI et de leur annuaire.
  • Vous renseigner directement auprès de votre praticien.

Les dispositions de l’optam et l’optam-co s’imposent à toutes les conventions collectives y compris pour la CCN Entreprise de travail temporaire.

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